Robert-Bosch-Breite 1c, 37079 Göttingen

Platzanfrage

Ich interessiere mich für einen Therapieplatz in Ihrer Einrichtung

 für mich selbst
 für eine/n Freund/in oder Angehörige/n
 für eine/n Betreute/n


Angaben zum/r Interessenten/in, der/die die Therapie antreten will
Vorname (Pflichtfeld)

Nachname (Pflichtfeld)

Alter (Pflichtfeld)

Gewünschter Therapiebeginn (Pflichtfeld)



Indikation

Zur Information: Neben den eben genannten Hauptdiagnosen werden auch alle die Sucht begleitenden Erkrankungen, u.a. in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten/innen und Kliniken behandelt, wie z.B. komorbide Störungen (behandlungsbedürftige zusätzliche psychiatrische Erkrankungen, u.a. Psychosen und Persönlichkeitsstörungen) oder chronische Hepatitis B und C, HIV etc.

Sollte zu Ihrem Wunschtermin kein Therapieplatz in unserer Klinik zur Verfügung stehen, könnten Sie sich auch einen Therapiebeginn in einer unserer anderen Verbundkliniken vorstellen:
 JA NEIN

Wenn JA, dann wäre ein Therapiebeginn auch in dieser Klinik möglich

 Adaptionshaus Kieferngarten in München  Schwarzbachklinik in Ratingen  Schloßparkklinik in Bergisch-Gladbach
 Adaption am Botanischen Garten in Bonn  Therapiezentrum Grafrath  Villa unter den Linden in Frankfurt
 Würmtalklinik in Gräfelfing  Fachklinik Alpenland in Bad Aibling  Fachklinik Hirtenstein in Bolsterlang
 Fachklinik Weihersmühle in Großhabersdorf


Kostenantrag gestellt:


Kostenzusage erhalten:


Bitte kontaktiern Sie mich unter

Name (Pflichtfeld)

Mailadresse (Pflichtfeld)

Telefonnummer

Nachricht


Gerne können Sie Lebenslauf, Suchtverlauf oder andere relevanten Unterlagen mitsenden. Bitte nur Dateien bis 10 MB im PDF und JPG Format.


Die von Ihnen angegebenen Daten werden streng vertraulich und zweckbestimmt behandelt. Es erfolgt keine Weitergabe an Dritte.
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