Ich interessiere mich für einen Therapieplatz in Ihrer Einrichtung

 für mich selbst
 für eine/n Freund/in oder Angehörige/n
 für eine/n Betreute/n


Angaben zum/r Interessenten/in, der/die die Therapie antreten will
Vorname (Pflichtfeld)

Nachname (Pflichtfeld)

Alter (Pflichtfeld)

Gewünschter Therapiebeginn (Pflichtfeld)



Indikation
---Abhängigkeit von AlkoholAbhängigkeit von illegalen DrogenAbhängigkeit von MedikamentenPolytoxikomaniePathologisches Spielen

Zur Information: Neben den eben genannten Hauptdiagnosen werden auch alle die Sucht begleitenden Erkrankungen, u.a. in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten/innen und Kliniken behandelt, wie z.B. komorbide Störungen (behandlungsbedürftige zusätzliche psychiatrische Erkrankungen, u.a. Psychosen und Persönlichkeitsstörungen) oder chronische Hepatitis B und C, HIV etc.

Sollte zu Ihrem Wunschtermin kein Therapieplatz in unserer Klinik zur Verfügung stehen, könnten Sie sich auch einen Therapiebeginn in einer unserer anderen Verbundkliniken vorstellen:
 JA NEIN

Wenn JA, dann wäre ein Therapiebeginn auch in dieser Klinik möglich

Bitte kontaktiern Sie mich unter

Name (Pflichtfeld)

Mailadresse (Pflichtfeld)

Telefonnummer

Nachricht

Bitte lasse dieses Feld leer.
Bitte lasse dieses Feld leer.

Gerne können Sie Lebenslauf, Suchtverlauf oder andere relevanten Unterlagen mitsenden. Bitte nur Dateien bis 10 MB im PDF und JPG Format.